ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23952

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.จุกเสม็ด ต.สัตหีบ

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมไปติดตั้ง รับและส่งเครื่องมือที่ ซับพลาย และขนกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 16-09-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุจิตรา โปร่งพรมมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน