เลขที่ขอ
23992
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
อบต.พลูตาหลวง ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ
เพื่อ
--ร่วมออกหน่วย อบจ.เคลื่อนที่
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
15-09-2559
เวลา
08.00
ถึงวันที่
16-09-2559
เวลา
12.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2.
นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 3.
อุปกรณ์ ยา วัสดุการแพทย์
4.
ขอเป็นรถ Ambulanch 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
