ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23997

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมวิชาการเครือข่ายวาร์ฟารินฯ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-09-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 19-09-2559 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.สุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 2. นางจรัสศรี แตงฉิม 3. นางธัญรัศม์ ปานแดง

4. แพทย์ 1 ท่าน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน