ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24030

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านเตาถ่าน

เพื่อ --ออกให้บริการทางทันตกรรมแก่ประชาชนในพื้นที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-09-2559 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 12-10-2559 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพ.ชัยยศ บุญเกียรติเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน