ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24052

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ แล้วเลยไปสสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับเงินบริจาคที่วัดสัตหีบ แล้วเลยไปประชุมที่สสจ.ชลบุรี รถพร้อมพขร. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-10-2559 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 05-10-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน