ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24110

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ.ทีโอที,บ.จัดการน้ำ,บ.กสท.,ร้านโอการยาง

เพื่อ --จ่ายเช็ค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2559 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 26-10-2559 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางประไพ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน