ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24111

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านผู้บริจาคเตียงที่ตำบลบางเสร่

เพื่อ --ไปรับเตียงบริจาคเป็นเตียงไฟฟ้าพร้อมที่นอน ขอเป็นรถปิกอัพไปขนย้าย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2559 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 26-10-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. คนช่วยยก2คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน