ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24136

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สภ.สัตหีบ อ.สัตหีบ

เพื่อ --ออกตรวจสุขภาพตำรวจ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-11-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางสาวภาคย์ ป้อมนาก 3. นางเพ็ญประภา คงรัตน์

4. อุปกรณ์เจาะเลือด และเก็บสิ่งส่ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน