ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24143

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี (เอาใบอนุเคราะห์ยาไปด้วย ติดต่อ ทิพรัตน์ห้องจ่ายยาค่ะ)

เพื่อ --รับยาที่ งานคลังเวชภัณฑ์ ( ขออนุเคราะห์ยา HN 6572931 มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-11-2559 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน