ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24151

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมมหาวิทยาลัยบูรพา

เพื่อ --ประชุม เรือง พ.ร.บ.รถ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2559 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 08-11-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางบุษบาคำ พลับพลา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน