ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24156

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลถวายความปลอดภัย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2559 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 08-11-2559 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ.สุกิจ 2. วรรณี กระจ่างโยธิน 3. ปิยนุช

4. ศิขรินทร์ ผ่องผิวเผือก 5. ชวลิต นาประสิทธิ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน