ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24161

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สภ.พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2559 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 09-11-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ 2. เสาวภาค 3. พิมพิกา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน