ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24185

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนสัตหีบ กม.1

เพื่อ --ส่งและติดตั้งเครื่องตรวจจอประสาทตา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2559 เวลา 1400 ถึงวันที่ 17-11-0059 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. น้องมิกซ์ ห้องคอม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน