ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24199

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านกิตติค้าวัสดุ กม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ --ซื้อวัสดุอุปกรณ์งานสวน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2559 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 18-11-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมชาย แก่นจันทร์ 2. อุทัย ต้อยแหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน