ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24225

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ธัมมสิริศึกษาสัตหีบ ม.3 ต.สัตหีบ

เพื่อ --ขนเครื่องมือออกหน่วยทันตกรรมกลับ ส่งอุปกรณ์ทำฟันและผ้าให้ซับพลาย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2559 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 16-12-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปิยมาศ จรัญญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน