ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24235

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ . ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานยาเสพติด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-11-2559 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน