ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24242

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขอรถ Ambulance ออกหน่วยปฐมพยาบาล วิ่งตามขบวนนักวิ่ง ที่ รร.พลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล วิ่งตามขบวนนักวิ่ง รับเจ้าหน้าที่ที่ ER มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2559 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 11-12-2559 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. วันดี 3. ศิขรินทร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน