ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24247

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โบสถ์วัดญาณสังวราราม

เพื่อ --ปฏิบัติธรรมถวายเป็นพระราชกุศล แด่ในหลวง มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2559 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 02-12-2559 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท. รพ.สัตหีบ กม10 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน