ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24260

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปส่งที่โรงพยาบาลวัดญาณสังวราราม เพื่อขึ้นรถไปประชุมที่ สสจ.ชลบุรี (กลับเองค่ะ)

เพื่อ --ประชุม Service plan มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-12-2559 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 07-12-2559 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน