ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24285

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.เขาบายศรี ต.พลูตาหลวง

เพื่อ -ส่งเครื่องมือ ที่ซับพลาย-ชนเครื่องมีอทันตกรรมไปติดตั้ง รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2559 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 19-12-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุจิตรา โปร่งพรมมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน