ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24294

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.วัดญาณสังวราราม

เพื่อ - ส่ง ของอบแก๊ส-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2559 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-12-2559 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พขร. 1 คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน