ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24295

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ส่งทำ CT มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-12-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวีระชัย เกตุมุติ 2. นางอรวรรณ มุ้ยแก้ว 3. นายสวัสดิ์ วิจิตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน