ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24366

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ --นำกล้องตรวจจอประสาทตา ไปติดตั้ง เพื่อเตรียมตรวจ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-01-2560 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 06-01-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. ภาราดร ห้องคอม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน