ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24417

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาคันธมาทน์ ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-01-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-01-2560 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางนวลจันทร์ สวัสดีมี 3. จนท.เภสัชกรรม

4. จนท.ทันตกรรม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน