ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24418

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม เรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-01-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 3. นางบุษบาคำ พลับพลา

4. น.ส.วราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 5. -

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน