ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24443

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการ พัฒนาทักษะบุคลากร มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-02-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงค์แก้ว 2. นางเพชรา คำแย้ม 3. นางจริญญา บุญรอดรักษ์

4. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 5. รตอ.หญิงมยุรี บูรณะโอสถ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน