ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24445

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดญาณฯ (รถตู้ จำนวน 1 คัน)

เพื่อ เพล-ส่ง จนท.รพ.ประมาณ 8 คน เป็นเจ้าภาพเลัี้ยงพระเช้า-รับ มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2560 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-01-2560 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.รพ. ประมาณ 7-8 คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน