ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24448

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จุดพักริมทางครัวเพียงใจ ถ.สาย 331

เพื่อ --ออกหน่วยรับเสด็จ /หน่วยปฐมถวายความปลอดภัย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2560 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 25-01-2560 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อัฒฐพล 2. แน่งน้อย 3. วันดี

4. ประหยัด 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน