ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24465

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จ ณ.ศรีราชา (ขอรถตู้ 2 คัน)

เพื่อ --พานิสิตแพทย์ (ขอรถตู้ 2 คัน) มีคนนั่ง 16 คน

ในวันที่ี่ 26-01-2560 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 01-02-2560 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทย์ 2. พิมลพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน