ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24482

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ขลบุรี

เพื่อ --ประชุมการบำบัดยาเสพติด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-02-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางระเบียบ แหล่งหล้า 3. นางสุนีย์ จอกนาค

4. นางเฉลิมขลม์ เพียรสมบัติ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน