ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24495

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคม ม.6 (รถตู้ 2 คัน)

เพื่อ --จัดกิจกรรมนักศึกษาแพทย์ (รถตู้ 2 คัน) มีคนนั่ง 18 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-02-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม 2. และคณะนักศึกษาแพทย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน