ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24509

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2560 เวลา 23.30 ถึงวันที่ 17-01-2560 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวีระชัย เกตุมุติ 2. นางอุราทิพทย์ เศรษฐีพ่อค้า 3. นายสำราญ เพ็ญญะ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน