ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24520

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สัตหีบ

เพื่อ --จ่ายค่าบริการอินเทอร์เน็ต ของหน่วยราชการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2560 เวลา 9.30 ถึงวันที่ 07-02-2560 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวธนสร ดิษเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน