เลขที่ขอ
24525
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สถาบันประสาทวิทยา
เพื่อ
--ไปส่งผูป่วย OPD case
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
07-02-2560
เวลา
05.00
ถึงวันที่
08-02-2560
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
น.ส.รัชฎา เมืองเกษม RN 2.
น.ส.สังโวน พรมเสนา ผู้ป่วย 3.
น.ส.จุฑาทิพย์ หอมสันเทียะ NA
4.
น.ส.อรทัย พรมเสนา ญาติ 5.
นางศิริลักษณ์ ตั้งสัจจะกุล ญา
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
