ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24538

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กม.1

เพื่อ --ส่งนิสิตแพทย์ฝึกงานที่กม.1 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 15-02-2560 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน