ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24569

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลจันทร์ รีสอร์ท พัทยา

เพื่อ --ประชุมงานสุขภาพจิต มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-02-2560 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน