ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24589

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดทรงธรรม อ.พนัสนิคม

เพื่อ --ออกหน่วยพอ.สว.(ขอรถอยู่รอรับกลับด้วยค่ะ) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 28-02-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-03-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ทรงลักษณ์ 2. ทพญ.สุพิชฌาย์ 3. ทภ.สุกานดา

4. ผช.วริศรา 5. ผช.นิภาวรรณ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน