ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24614

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคม ม.7

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-03-2560 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 21-03-2560 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางบุษบา กันแก้ว 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน