ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24617

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากรฯ

เพื่อ --ตรวจหู มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 06-03-2560 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 07-03-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมชาย แก่นจันทร์ 2. พิสิษฐ์ พานิชสุโข 3. เมวดี แวงวรรณ

4. เจ้าหน้าที่ รพ.อีก 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน