ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24619

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านแอเรีย10 กม.10 ร้านกิตติพานิชน์ กม.6

เพื่อ --ไปซื้อของ วัสดุช่าง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-03-2560 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 07-03-2560 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิขสุโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน