ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24632

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเทศบาล 1 หนองชาติแง้ว ม.10 ต.ห้วยใหญ่ อ.บางละมุง

เพื่อ --ออกหน่วย พอ.สว. (มีเครื่องมือมาติดตั้ง และขอรถอยู่ทั้งวัน) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2560 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 10-03-2560 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.สุพิชฌาย์ ตั้งพิบูลธรรม 2. ทพญ.สกรรัตน์ มะลิมาตย์ 3. นางกรรณิกา สาตื้อ

4. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน