ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24651

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ระยอง

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-03-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กกกก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน