ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24672

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม โครงการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-03-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน