ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24689

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิตติ์

เพื่อ --Consult เพื่อทำ Echo พ.ขชล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 09-03-2560 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชัยพร กุลบ่าง 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3. นายอ้วน ศิริวงค์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน