ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24705

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลเด้นซิตี้ระยอง

เพื่อ --ประชุมชี้แจงเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-04-2560 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 05-04-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม 2. นางมัตติ่น บุญพยุง 3. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร

4. นางสาววราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน