ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24708

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พชลบุรี

เพื่อ -- U/S มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-04-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-04-2560 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คนไข้ 2. สามี 3. พยาบาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน