ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24721

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ -ส่งวิทยากร จากรพ.ชลบุรี เพื่ออบรม ในเรื่องการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-04-2560 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 19-04-2560 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน