ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24733

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยบริการทางการแพทย์เคลื่อนที่ โครงการ อบจ.ชลบุรีร่วมใจ ห่วงใยประชาชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-04-2560 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. เวชภัณฑ์ 3. อุปกรณ์การแพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน