ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24753

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเอชไอวี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-04-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-04-2560 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน