ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24765

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลเด้นซิติ้ ระยอง

เพื่อ --ประชุมการขึั้นทะเบียนหน่วยบริการประจำปี2561 จัดโดยสปสช มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-05-2560 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-05-2560 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน